Malgré de nombreux signaux d’alarme lancés depuis une dizaine d’années, il semble que rien n’ait, pour l’instant, freiné la raréfaction des médecins dans une France vieillissante. On imagine bien les difficultés à venir et leur impact sur la santé des habitants. Au cœur du dispositif de santé se trouvent les médecins généralistes. Or on constate une nouvelle tendance inquiétante : le manque d’attractivité des étudiants pour ce statut.
Le médecin généraliste occupe une position clé dans le système de santé en raison de son rôle polyvalent et central dans la prise en charge des patients.
La pénurie de médecins généralistes en France est un problème croissant qui affecte de plus en plus de régions. Ce phénomène se caractérise par une diminution significative du nombre de médecins disponibles pour répondre aux besoins de la population. Les conséquences de cette situation sont multiples et préoccupantes, notamment en matière d’accès aux soins de santé primaires pour les patients.
Cette pénurie de généralistes a des répercussions directes sur la population. Ainsi, en France, environ 11 % des personnes n’ont pas de médecin traitant ! Mais au-delà de ce chiffre déjà glaçant, on estime à 30,2 % de la population française vivant dans un désert médical. Il s’agit de zones géographiques dans lesquelles l’accès aux soins est difficile, voire impossible : absence d’établissements hospitaliers, de médecins spécialistes à moins de 100 km de distance, raréfaction des médecins généralistes.
Cette situation se concentre dans les zones sous-denses, à caractère semi-rural, dans lesquelles vivent un nombre important de seniors et de personnes âgées, population qui nécessite souvent plus de soins médicaux que la moyenne. Ce déficit en professionnels de santé, particulièrement dans ces territoires, crée ainsi un cercle vicieux : la population vieillissante a besoin de plus de soins, mais l’absence de médecins dissuade de nouvelles familles comme les jeunes professionnels de s’y installer, aggravant ainsi le problème.
Aujourd’hui, l’âge moyen d’un médecin généraliste est de 51 ans. Parmi les 82 588 généralistes en activité au 1er janvier 2023, 27 % avaient plus de 60 ans. On peut donc s’attendre à de nombreux départs à la retraite dans les prochaines années. Évolution naturelle, certes. Le problème est que la relève semble insuffisante. Ainsi, entre 2010 et 2020, l’effectif global des généralistes a diminué de 10 %.
Le numerus clausus, qui a longtemps limité le nombre d’étudiants admis en études de médecine, a fortement contribué à la pénurie de généralistes et explique en bonne partie leur raréfaction. Inauguré en 1971, c’est en 1977 que le gouvernement de l’époque a réellement réduit drastiquement l’accès à la médecine. Jusque-là, 9000 médecins étaient formés chaque année. En 1977, le nombre a été réduit de moitié. Puis, au fil des ans, il s’est élargi au compte-goutte. Ce qui explique la pyramide des âges défavorable aujourd’hui. Le passage à un numerus apertus en 2021 est encore bien trop récent pour que la profession puisse bénéficier de ses effets potentiels : il faut une dizaine d’années pour former un médecin. Ce ne sera donc pas avant le début des années 2030 qu’une éventuelle augmentation des jeunes diplômés pourra se faire sentir.
Les conditions de travail des médecins généralistes se sont dégradées au fil des ans, rendant la profession moins attractive. Du fait d’une diminution du nombre de médecins, la charge de travail a mécaniquement augmenté. De plus de nouveaux défis médicaux, l’augmentation de la durée de vie et la meilleure prise en charge de maladies chroniques ont rempli davantage encore les cabinets médicaux. Il faut y ajouter une pression administrative croissante et une image dégradée du métier de généraliste. Tous ces phénomènes ont réduit l’appétence des jeunes médecins à choisir cette voie.
En comparaison avec d’autres spécialités médicales, les rémunérations des médecins généralistes sont souvent perçues comme moins attractives. Cette situation est également un frein à l’entrée de nouveaux talents en médecine générale, se cumulant avec la dégradation des conditions de travail.
Les pouvoirs publics ont en fait deux leviers d’action pour tenter d’améliorer la situation : élargir le recrutement, et/ou répartir plus équitablement la répartition des généralistes sur le territoire.
La récente réforme des études de médecine a été pensée pour répondre à la pénurie de médecins et, en particulier, de généralistes.
C’est le cas de la création d’une seconde filière d’accès aux études de santé : la réforme de 2020 a remplacé la PACES par :
De plus, le numerus clausus a été aboli, au profit d’un numerus apertus, afin de permettre un recrutement plus vaste.
Mais c’est au niveau de l’internat que les modifications apportées par la réforme pourraient devenir contre-productives.
L’allongement de la durée de l’internat pour les futurs médecins généralistes a été acté et dès l’année 2023-2024 il entre en vigueur. Bien que cette mesure vise à améliorer la qualité de la formation, elle risque de décourager certains étudiants :
Il est donc possible que cette mesure, loin de favoriser l’orientation généraliste des futurs médecins, la freine.
Les Épreuves Classantes Nationales étaient le passage obligé pour accéder à l’internat et choisir une spécialité en fonction de son rang. Celles-ci sont remplacées depuis la rentrée 2023-2024 par un système très complexe, qui risque de rendre les choix de spécialités moins évidents et le stress permanent pendant l’année de l’examen :
L’accès aux ECOS ne sera possible qu’avec une moyenne de 14 minimum aux EDN.
Puis le classement final ne sera plus unique, mais chaque candidat aura un classement dans chacune des 13 catégories de spécialités définies pour l’occasion. Des simulations sont censées leur être présentées pour les aider dans leur choix. Toutefois le système paraît très compliqué, et ne sera sans doute pas, du moins pendant ses premières années, facile à décrypter pour les étudiants.
Ces examens, devenus plus exigeants et plus opaques, peuvent décourager les étudiants en médecine, en particulier ceux qui aspirent à devenir médecins généralistes.
Il est vrai que le système des ECN connaît depuis quelques années un recul du choix de la médecine générale, surtout depuis l’annonce de ces réformes. Selon son rang aux ECN, un candidat avait plus ou moins de choix. Les mieux classés pouvant prendre les spécialités de leur convenance dans la ville qu’ils préfèrent, ceux qui se retrouvent au milieu ou en queue du classement ont un choix beaucoup plus restreint.
En général, les spécialités les plus prisées sont donc réservées aux meilleurs rangs. On peut donc faire une analyse en fonction de l’écart de place entre le dernier ayant opté pour une spécialité donnée et le dernier aux ECN. Plus l’écart est grand, plus la spécialité est bien choisie et meilleurs sont les étudiants.
Or on constate un glissement de la médecine générale, ne serait-ce qu’au cours des dernières années. Ainsi, en 2021, l’écart entre le dernier candidat ayant choisi la médecine générale et le dernier de classement ECN était de plus de 300. En 2022, il est tombé à 10. C’est tout sauf anecdotique : cela démontre la moindre attractivité de la médecine générale. Avec au bout du compte, le risque de recueillir les « moins bons ».
On peut se demander si les réformes engagées, tant l’allongement de l’internat en médecine générale que la complexité des choix, permettront de renverser cette tendance inquiétante.
Sans compter une autre épée de Damoclès planant sur les généralistes : depuis des années, certains décideurs souhaitent mettre en place des mesures plus contraignantes pour remplir les déserts médicaux. Une, deux, trois années d’exercice obligatoires dans des territoires sous-denses par exemple. La mise en œuvre de ce type de solutions expéditives ne serait-elle pas au contraire le meilleur moyen de faire fuir les candidats vers d’autres spécialités plus lucratives et aux meilleures conditions de travail ?
